Doença Pré-Existente nos Casos de Urgência e/ou Emergência

RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA PREEXISTENTE. CIRURGIA DE EMERGÊNCIA. CARÊNCIA DE 24 HORAS. LEI N. 9.656/1998. PRECEDENTES STJ. DEVER DE COBERTURA. NEGATIVA ABUSIVA. RESTITUIÇÃO MATERIAL DEVIDA. DANOS MORAIS MANTIDOS. RECURSO DESPROVIDO.

Restaram incontroversos nos autos os seguintes fatos: o autor era titular de plano de saúde operado pela ré. Na contratação foi reconhecida a preexistência de hérnia de disco e hipertrofia das facetas articulares. O autor teve piora em seu quadro clínico, necessitando da realização de cirurgia. O autor deu entrada no Hospital através do convênio com o seu plano de saúde. A ré negou cobertura ao procedimento cirúrgico sob a justificativa de doença preexistente e carência de 24 meses. Em razão da negativa, o médico responsável encaminhou o autor para a ala do SUS, onde foi realizada a cirurgia. É firme a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que “o prazo de carência estabelecido em contrato de plano de saúde, nos casos de doenças ou lesões preexistentes, não prevalece nos casos de urgência ou emergência”. Uma vez comprovada a emergência da situação, a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde se revelou abusiva, ainda que o autor fosse portador de doença preexistente. Em tais casos, não há que se falar em cumprimento de carência de 24 meses, mas sim na aplicação do prazo máximo de 24 horas previsto na Lei dos Planos de Saúde. Considerando que o autor cumpriu este requisito legal, a negativa de cobertura ao tratamento cirúrgico configurou ato ilícito indenizável, razão pela qual incumbiu a operadora do plano de saúde restituir os prejuízos suportados pelo autor e indenização por dano moral.